Patiënt worden

Wilt u patiënt worden bij onze praktijk? U bent van harte welkom. U kunt zich telefonisch of via het onderstaande formulier inschrijven.

We stellen het zeer op prijs als u uw patiëntendossier van uw vorige tandarts meeneemt. Uw dossier kunt u bij u vorige tandarts opvragen.

* Bij het invullen van het formulier nodigen we je uit voor een kennismakingsgesprek

Persoonsgegevens




(aub. vermelden bij kinderen)

Bijvoorbeeld 18 oktober 2002


Adresgegevens









Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje en ID mee.



Bijvoorbeeld 18 oktober 2012



Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons privacy en cookieverklaring. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.
* Verplicht veld
Websiteinstellingen
Facebook
Verberg
Verberg
Verberg
Verberg
Verberg
Verberg